Khai báo y tế - NHA KHOA ĐÔNG NAM

Cam kết đúng thông tin?

Tôi xin cam đoan những thông tin khai báo dưới đây là sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của phiếu khai báo y tế này.

Bạn là? (*)

SĐT liên hệ (*)

Họ và tên (*)

Ngày sinh (*)

Giới tính (*)

CMT/CCCD

Ngày cấp CMT/CCCD

Nơi cấp CMT/CCCD

Quốc tịch (*)

Tỉnh/thành phố nơi ở (*)

Quận/huyện nơi ở (*)

Địa chỉ nơi ở (*)

Nhu cầu khám / Lý do khám (*)

Ngày khởi phát triệu chứng

Quý vị vui lòng chọn cơ sở khám: (*)

Anh/chị có các triệu chứng lâm sàng sau đây trong thời gian 14 ngày trở lại không? (*)

Ho - đau họngSốtKhó thở - tức ngựcCác biểu hiện: Đau mỏi người. gai rét. đau họngGiảm hoặc mất vị giác hoặc khứu giácKhông có triệu chứng

Có di chuyển bằng phương tiện giao thông công cộng: máy bay, xe khách, tàu...có ca nhiễm/nghi nhiễm COVID-19 trong thời gian 14 ngày trở lại được công bố không? (*) CóKhông

Tiền sử đi/đến/ở/về từ nước ngoài/ địa phương có dịch bệnh Covid 19 trong thời gian 14 ngày trở lại đây? (*) CóKhông

Tiền sử tiếp xúc gần ≤ 2m hoặc trong cùng không gian kín với người nghi nhiễm/nhiễm COVID-19 trong thời gian 14 ngày trở lại đây? (*) CóKhông

Đã làm xét nghiệm SARS-CoV-2 trước đó có kết quả Dương tính/Chưa xác định (*) CóKhông

PHIẾU KHAI BÁO THÔNG TIN Y TẾ